Акушерский переворот последствия. Наружный поворот плода по Б

Наружный акушерский поворот плода является одним из древнейших методов применяемых в акушерстве. В разные годы отношение к этому методу у акушеров гинекологов менялось. В последнее десятилетие интерес к наружному акушерскому повороту плода значительно вырос. Это связано с внедрением в акушерскую практику рекомендации указывающий на большую безопасность проведения кесарева сечения при тазовом предлежании плода. Наружный акушерский поворот стал безопасной альтернативой кесаревому сечению. Мы публикуем обзор литературы и результаты нашего опыта применения данной манипуляции.

наружный акушерский поворот плода

тазовое предлежание плода

частота кесарева сечения

1. Notzon F.C., Cnattingius S., Bergsjo P., et al. Cesarean section delivery in the 1980s: international comparison by indication. Am J Obstet Gynecol. Feb 1994;170(2):495-504.

2. Hofmeyr GJ1, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term.

3. Carl V Smith, C.JM Van De Ven et al External Cephalic Version. Updated: Dec 28, 2015 http://emedicine.medscape.com/article/1848353-overview

4. Fernandez C.O., Bloom S.L., Smulian J.C., Ananth C.V., Wendel G.D. Jr. A randomized placebo-controlled evaluation of terbutaline for external cephalic version. Obstet Gynecol. 1997. №5: P.775-9.

5. Hannah M.E., Hannah W.J., et. al. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial Lancet. 2000. № 356(9239): P. 1375-83.

6. Кукарская И.И. Профилактика и резервы снижения материнской смертности в тюменской области Автореф. дис. докт. мед. наук. – Москва, 2012 – 41 с.

В настоящее время, отмечается рост частоты кесарева сечения во всех регионах мира с доступной медицинской помощью. Это способствует увеличению осложнений, связанных с оперативным родоразрешением и увеличивает риски осложнений в последующую беременность и роды . Проблема увеличения частоты кесарева сечения актуальна и для РФ, хотя наша страна и не является лидером этого тренда, но необходимо учитывать, что во многих странах одна из ведущих причин повышения частоты кесарева сечения - выбор беременной при отсутствии медицинских показаний, это для нашей страны не является легальным основанием для операции. В РФ рост частоты кесарева сечения обусловлен сугубо медицинскими причинами.

Классически, примерно 85 % операций кесарево сечение выполненных по медицинским показаниям проводится по 4 основным причинам: послеоперационный рубец на матке; тазовое предлежание плода; дистоция родов; дистресс плода .

На Юге Тюменской области доля кесарева сечения, выполненного в связи с тазовым предлежанием плода составляет 11,2 % от всех операций кесарево сечение. Однако, в действительности, влияние тазового предлежания на частоту кесарева сечения еще выше. Основным показанием к операции является послеоперационный рубец на матке. И у этих женщин необходимость в кесаревом сечении, чаще продиктована решением, принятым в предшествующую беременность, когда выполнялась первая операция и часть из этих женщин была первично оперирована в связи с тазовым предлежанием плода.

Несмотря на то, что роды с рубцом на матке прочно вошли в практику, необходимо признать, что большинству беременных с рубцом на матке предстоит повторное кесарево сечение. Поэтому роль профилактики первичного кесарева сечения так высока. Наружный акушерский поворот несомненно является одним из способов такой профилактики.

Тактика оказания медицинской помощи при тазовом предлежании менялась за последние два десятилетия. Еще относительно недавно тазовое предлежание не рассматривалось как повод для проведения кесарева сечения. Но по мере развития медицины, снижались перинатальные риски, рожать становилось все безопаснее, одновременно с этим становилась все безопаснее сама операция кесарево сечение. Публикация мультицентрового рандомизированного исследования в 2000 г. заставило акушеров пересмотреть свои практики. По данным этого исследования, в медицинских учреждениях с низким уровнем перинатальной смертности, кесарево сечение при тазовом предлежании плода является более безопасным способом родоразрешения чем самостоятельные роды. Результаты исследования вызвали множество споров и критики, и до настоящего времени способ родоразрешения при тазовом предлежании обсуждается. Но тем не менее, это достаточно качественное исследование, результаты которого обязывает акушеров-гинекологов доносить эту информацию до своих пациентов, в результате чего, при тазовом предлежании плода пациенты обычно выбирают кесарево сечение.

Учитывая, что у 3-4 % беременных в доношенные сроки тазовое предлежание плода, переход на тактику оперативных родов значительно усилил тренд на увеличение частоты кесарева сечения. Однако существовала альтернатива кесаревому сечению - это наружный акушерский поворот плода. В итоге обсуждения, популярной оказалась позиция - избегать самостоятельных родов, но в то же время, предлагать наружный акушерский поворот плода.

Кокрановский обзор указывает на результаты 1245 попыток акушерского поворота плода, результатом этих попыток стало снижение частоты кесарева сечения в этой группе в 2 раза. При этом, группа в которой проводился акушерский поворот, и группа в которой не проводился акушерский поворот не отличалась по состоянию новороженных после рождения .

Существуют противопоказания к проведению акушерского поворота плода .

Абсолютные противопоказания:

Решение о проведении кесарева сечения по другим показаниям (в том числе и экстренные акушерские состояния),

Разрыв плодных оболочек,

Плод с запрокидыванием головки,

Многоплодная беременность (кроме поворота второго после рождения первого)

Относительные противопоказания:

Материнское ожирение,

Малый для гестационного возраста плод (менее 10 % ОЖ или вес),

Маловодие (ИАЖ менее 5 см, снижает вероятность успешного поворота),

Послеоперационный рубец на матке от кесарева сечения или миомэктомии.

Внимательное отношение должно быть при обнаружении обвития пуповины плода, препятствующей проведению поворота. Обвитие пуповины вокруг шеи упоминается как противопоказание в некоторых ранних руководствах по проведению поворота, но таких беременностей очень много и выполнение поворота у них возможно, однако поворот должен быть выполнен максимально осторожно под хорошим контролем за сердцебиением и УЗ наблюдением. Следует воздержаться от таких манипуляций, если вы только осваиваете данную манипуляцию.

Интересен и анализ безопасности проведения наружного акушерского поворота при послеоперационном рубце на матке, ранее его наличие часто расcматривалось как абсолютное противопоказание, при проведении поворота нас волнует не только состояние плода но и целостность матки. Однако увеличивается количество небольших исследований демонстрирующих безопасность наружного акушерского поворота при рубце на матке. И видимо, в некоторых ситуациях данная манипуляция может быть с осторожностью рассмотрена, хотя рубец и является относительным противопоказанием.

Существуют способы повышающие вероятность проведения успешного поворота плода, к ним относится проведение поворота на фоне введения бета-миметиков. Использование других токолитиков связано с меньшей эффективностью или риском побочных действий.

В некоторых исследованиях описано успешное применение спинальной или эпидуральной анестезии для проведения поворота, что было связано с более частыми успешными поворотами и отсутствием увеличения риска для плода. Однако, данный метод вызывает нередкие возражения среди практиков, связанные с опасением, что при анестезии увеличивается риск чрезмерно сильного воздействия при совершении поворота . Такой способ выглядит заманчиво в качестве последней попытки перед началом операции кесарево сечения из-за тазового предлежания плода.

Мы применяем в практике наружный акушерский поворот с 2001 года. Проведено более 400 попыток. В разные годы удавалось развернуть от 30 % до 78 % плодов от количества беременных, которым совершались попытки наружного акушерского поворота. Различная частота успешного НАПП была связана с различной степенью отбора на этапе направления в роддом, навыком акушера и применением токолиза перед проведением манипуляции. Применение наружного акушерского поворота позволило снизить необходимость операции кесарева сечения при тазовом предлежании плода. Последняя серия из 50 НАПП позволила развернуть в головное предлежание 70 % плодов, без осложнений. Однако, за все время проведения нами НАПП было зарегистрировано 2 случая отслойки нормально расположенной плаценты, которое проявилось кровотечением из половых путей наступившим сразу после манипуляции. Все случаи ПРПО произошли при попытке поворота на 37 нед. В одном из случаев плод развернуть не удалось, во втором случае плод с необычайной легкостью был развернут в головное предлежание, после чего началось кровотечение. Все два случая ПРПО были завершены экстренной операцией кесарева сечения, извлечены новорожденные в удовлетворительном состоянии. Оба случая не сопровождались большой кровопотерей и родильницы были выписаны на 4 сутки с ребенком домой. Согласно традиционным рекомендациям мы не использовали методы фиксации положения плода после проведения удачного поворота. В 4 % случаев отмечали обратный разворот плода в тазовое предлежание. Если такой разворот был своевременно диагностирован при амбулаторном наблюдении (до начала родов), то мы практиковали повторную попытку НАПП с последующей амниотомией. Из других осложнений стоит обратить внимание на случаи приходящей брадикардии плода, наступающий в ряде случаев сразу после поворота, а в некоторых случаях при его проведении, что заставляет отказаться от дальнейших попыток его выполнения. Возможность развития осложнений во время проведения НАПП диктует необходимость проведения данной манипуляции только в условиях родильного дома при доступности быстрого развертывания операционной. Необходим УЗ контроль до и во время проведения манипуляции, контроль за ЧСС плода. После проведение поворота мы практикуем контроль кардиотокографии в течение часа. Тем не менее, многолетний опыт применения НАПП при тазовом предлежании показал, что данная процедура безопасна и успешно способна предотвратить проведение кесарева сечения у многих женщин с тазовым предлежанием плода.

Библиографическая ссылка

Акушерский поворот I (versio obstetrica)

операция, с помощью которой изменяют неблагоприятное для течения родов на продольное. В клинической практике применяют следующие виды А. п.: наружный поворот на головку, наружно-внутренний классический поворот на ножку, поворот по Брекстону Гиксу.

Наружный поворот плода на головку производят только наружными приемами (через брюшную стенку) при поперечных и косых положениях плода, реже при тазовых предлежаниях. Операцию выполняет после 35-й недели беременности при хорошей подвижности плода (до излитая околоплодных вод), нормальных размерах таза или его незначительном сужении (истинная не менее 8 см ), отсутствии показаний к быстрому окончанию родов ( , преждевременная отслойка плаценты и др.).

При косых положениях плода для наружного поворота иногда достаточно уложить роженицу на тот бок, в сторону которого отклонена предлежащая часть. Например, при левом косом положении плода (головка влево) женщину укладывают на левый бок. При таком положении дно матки вместе с ягодицами плода отклоняется влево, а головка - в противоположную сторону, входу в малый .

При поперечном и стойком косом положении плода для наружного поворота применяют специальные наружные ручные приемы. Беременной или роженице за 30 мин до операции вводят подкожно 1 мл 1% раствора промедола. Перед операцией необходимо опорожнить . Женщину укладывают на жесткую кушетку на спину, ноги слегка согнуты и притянуты к животу. Сидящий сбоку на краю кушетки врач кладет обе руки на роженицы так, чтобы одна легла на головку, захватывая ее сверху, а другая - на нижележащую ягодицу плода (рис. 1 ). Обхватив таким образом , одной рукой смещают головку плода по направлению ко входу в малый таз, а другой подталкивают тазовый конец кверху, ко дну матки. Эти манипуляции следует делать настойчиво, но крайне бережно.

При тазовых предлежаниях плода в случае неэффективности комплекса специальных физических упражнений, направленных на исправление положения плода, врач может попытаться в условиях стационара произвести операцию наружного поворота плода на головку - так называемый профилактический поворот. Его проводят обычно на 35-36-й неделе беременности. Общие правила наружного профилактического поворота следующие: смещают в сторону спинки, спинку - в сторону головки, головку - по направлению ко входу в малый таз. После поворота необходимо систематически наблюдать за беременной.

При проведении наружного поворота (с использованием ручных приемов) возможны осложнения: плода, преждевременная отслойка плаценты. При появлении первых признаков осложнений операцию наружного поворота прекращают, по показаниям проводят оперативное .

Наружно-внутренний классический поворот плода на ножку производит врач, в экстренных случаях - . При его проведении одну руку вводят в матку, другую кладут на живот роженицы. Показаниями являются поперечное положение плода, в т.ч. поперечное положение второго плода из двойни, и опасные для матери разгибательные головные предлежания плода (например, лобное). При наличии одного плода операцию осуществляют, как правило, при мертвом плоде. При живом плоде в аналогичных ситуациях предпочтительнее Кесарево сечение . Условия проведения наружно-внутреннего классического поворота: полное открытие маточного зева, полная подвижность плода, при живом плоде размеры таза роженицы должны соответствовать размерам головки плода. Противопоказанием к повороту служит так называемое запущенное поперечное положение плода, при котором он неподвижен. До операции роженице следует опорожнить мочевой , проводят дезинфекцию наружных половых органов. Операцию выполняют на операционном столе или на рахмановской кровати в положении женщины на спине. Применяют глубокий эфирный или внутривенный . Различают три этапа операции: введение руки в матку, отыскивание и захватывание ножки плода, собственно поворот плода.

При поперечном положении плода в матку рекомендуется вводить руку, соответствующую положению тазового конца плода. При переднем виде поперечного положения (спинка кпереди) следует захватывать нижележащую ножку плода (при захватывают вышележащей ножки передний поперечного положения легко может перейти в задний вид, что невыгодно для ведения родов). При заднем виде поперечного положения (спинка кзади) следует захватывать вышележащую ножку (рис. 2, а ), т.к. задний вид легче перевести в передний. Рекомендуются два способа отыскивания ножки плода. При применении так называемого короткого способа руку проводят прямо к ножке плода; «длинный» способ заключается в продвижении руки вдоль спинки плода на ягодицы, потом по бедру, голени. «Наружной» рукой (лежащей на брюшной стенке) низводят тазовый конец плода ко входу в малый таз навстречу «внутренней» руке, помогая таким образом отыскивать ножку. Как только ножка плода будет найдена и захвачена (двумя пальцами или всей рукой), «наружную» руку немедленно переносят с тазового конца на головку плода и отталкивают головку ко дну матки (рис. 2, б ). Тракцию () за ножку производят вне , вниз, по направлению к промежности до появления из половой щели колена плода. Когда ножка выведена до колена и плод принял продольное положение, поворот закончен. Вслед за этим обычно производят операцию извлечения плода за тазовый конец (см. Тазовые предлежания плода).

В случае головного предлежания плода в матку как можно глубже (до локтя) вводят ту руку, которая соответствует положению мелких частей плода. Предварительно головку плода отталкивают в сторону. После того как будет захвачена ножка, важно перевести «наружную» руку с тазового конца на головной. Чтобы не спутать ножку плода с ручкой, необходимо руку вводить глубже в матку, а при захватывании обращать на пяточный бугор.

При наружно-внутреннем классическом повороте плода на ножку могут произойти , ручки, головки плода. При выпадении пуповины вправлять ее не следует, т.к. вправленная часть пуповины обычно снова выпадает; поворот следует продолжать, стараясь не прижимать пуповину. При выпадении ручки на нее накладывают петлю, чтобы в дальнейшем она не могла запрокинуться за головку. При ущемлении головки необходимо прежде всего попытаться осторожно оттолкнуть ее; при неудаче следует низвести вторую ножку, чтобы создать больше простора в полости матки, и снова сделать попытку оттолкнуть головку; при неэффективности этих манипуляций и мертвом плоде показана головки (см. Плодоразрушающие операции). Опасным осложнением операции является матки (см. Роды).

Поворот плода по Брекстону Гиксу , или поворот плода на ножку при неполном раскрытии шейки матки (4-6 см ), может быть осуществлен при поперечном или косом положении плода, а также при головном предлежании в случае частичного предлежания плаценты. Ввиду опасности для матери и плода применяется чрезвычайно редко, только при мертвом или недоношенном нежизнеспособном плоде. Необходимым условием является подвижность плода. Операцию выполняют под наркозом в положении женщины на спине. Два пальца вводят в матку через , вскрывают , захватывают ножку плода и с помощью руки, расположенной на брюшной стенке, осуществляют поворот плода на ножку. Затем ножку извлекают из влагалища до подколенной ямки и подвешивают к ней груз 400-500 г (при предлежании плаценты - не более 250 г ). Изгнание плода происходит самопроизвольно после достаточного раскрытия шейки матки.

Библиогр.: Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. и Кирющенков А.П. , с. 443, М., 1986; Грищенко И.И. и Шулешова А.Е. Дородовые исправления неправильных положений плода, Киев, 1974; Многотомное руководство по акушерству и гинекологии, под ред. Л.С. Персианинова, т. 6, кн. 1, с. 73, М., 1961.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Ближе к восьмому месяцу беременности, большинство детей, переворачиваються головой вниз, готовясь, таким образом, к родам. Но если ваш ребенок этого не сделал, то в 90% случаев это означает, что он готовится выйти из утробы вперед ягодицами или ногами. Это называеться тазовое предлежание. Если это обнаружено до 35 недели, то можно попробовать самостоятельно помочь малышу занять правильную позицию. Иногда с 37 недели, вам могут предложить акушерский переворот. Роды, при которых ребенок находится в тазовом предлежании (то есть попой или ногами вниз) требуют большего мастерства от акушеров и чаще имеют осложнения. Но это не значит, что вы не сможете родить сами.

Первое что возможно сделать, это помочь своему малышу перевернуться. И помогут вам в этом

1. Разговоры. Не смейтесь. Но ваш настрой, ваше настроение и слова, очень влияют на вашего малыша


2. Плаванье. Если нет противопоказаний от вашего врача, начни посещать бассеин! Чаще всего малоподвижный образ жизни, и являеться причиной того, что малыш как бы застряет, и не может перевернуться. Кроме того вода хороший релаксант. Аквагимнастика и акваэробика, подымуть вам настроение, снимут напряжене с позвоночника и мышц живота. А вашему малышу, помогут перевернуться


3. Переворот. Очень важно, для мамы лежа, переворачиваться с боку на бок. Сон и лежание в одной позе могут стать причиной, ягодичного предлежания. Просто ваш малыш, тоже устраиваеться поудобнее. Поэтому первое упражнение:

1. Кошечка. Одно из самых рекомендуемых упражнений. Встань на четвереньки, и медленно покачивайте бедрами. На вдохе прогибайтесь, а на выдохе выгибайте спинку как кошечка, и опускайте голову вниз.


2. Наклон. Ляжте возле стены, под спику положите подушечку, так что б таз был немного выше головы, а полусогнутыми ногами упритесь в стенку..Постарайтесь расслабиться и полежать так минут 5-10


3. Сядь на пол и соедини стопы. Колени старайся прижать к полу. В такой позе выдержи 10-20 минут. Упражнение повторяй 3 раза в день


4. Да здраствуует фитбол! Не поленись, купи себе мячик для беременных. Он потом тебе еще не раз пргодиться. Лучшее упражнение на нем, это
   
   
   • Согни ноги в коленях, положи на мяч, ляг на спину, поднимай и опускай таз. Упражнение повтори 10 раз.
   
   
   • Согни ноги с коленях и положи на мяч. Медленно разкачивай их с стороны в сторону. Упражнение повтори 10 раз
   
   
   • Сядь на мяч, ноги поставь на ширину плечь. Начни делать бедрами легкие круговые движения.
   
   

Отдельно хочеться рассказать про акушерский переворот. В нашей стране, наружный поворот плода, рекомендуют очень редко, а внутренний вообще никто не рискнет делать, так как сам метод считаеться,устаревшим и ненадежным мероприятием. Есть риск,что ребенок из головного,после поворота, уйдет в поперечное предлежание - а оттуда его уже почти 100% кесаревым доставать будут.
Решать однозначно будущей Маме и ее лечащему врачу.

Акушерский поворот — операция, с помощью которой можно изменять неблагоприятное для течения родов положение плода на благоприятное, причем, всегда, только продольное. Существуют следующие способы акушерского поворота: наружный поворот на головку, реже на тазовый конец; внутренний поворот при полном открытии маточного зева — классический, или своевременный, поворот.
Наружный поворот плода производится врачом только наружными приемами через брюшную стенку без какого-либо воздействия со стороны влагалища. Показания: поперечные и косые положения плода, тазовые предлежания плода. Условия для проведения: хорошая подвижность плода (при отошедших водах поворот не показан); нормальные размеры таза (истинная конъюгата не менее 8 см); отсутствие показаний к быстрому окончанию родов (асфиксия плода, преждевременная отслойка плаценты и др.).

Есть и противопоказания.

Учтите, что не все женщины могут быть подвержены этой процедуре! Если вы носите близнецов или ваша беременность осложняется кровотечением или маловодием, вам проводить данную манипуляцию противопоказано! И, естественно, данная процедура не проводится тем женщинам, которые в любом случае будут рожать путем кесарева сечения - например, при плацентарном предлежании, вынашивании тройни или наличии в анамнезе двух и более кесаревых сечений или операций на матке. Тяжелые осложнения, хоть и относительно редко, но могут произойти. Например, акушерский поворот плода может привести котделению (отслойке) плаценты от стенки матки, из-за чего врач будет вынужден принять решение об экстренном кесаревом сечении. Процедура может также привести к замедлению сердцебиения ребенка - состоянию, которое требует немедленного родоразрешения, если оно не проходит само по себе в течение короткого промежутка времени. По этим причинам, врач должен выполнять данную процедуру только в больнице с имеющейся в ней операционной, реанимацией и медицинским персоналом, которые могут понадобиться для проведения кесарева сечения в случае возникновения любых осложнений.

Техника акушерского переворота.

Классический внутренний поворот производит только врач. При проведении внутреннего акушерского поворота одну руку вводят в матку, другой через брюшную стенку роженицы помогают первой. Показан классический внутренний поворот при поперечном положении плода, а также при опасных для матери предлежащих (например, лобное) и вставлениях головки (например, задне-теменное). При классическом повороте можно повернуть плод из поперечного положения (иногда продольного) на головку и на ножку. Поворот на головку в настоящее время практического значения не имеет. Условия для поворота: полное открытие маточного зева, полная подвижность плода. Противопоказанием к внутреннему повороту служит запущенное поперечное положение плода.
Сегодня врачи редко рискуют здоровьем роженицы и ребенка. Поэтому внутреннему перевороту предпочитают кесарево.

Легкой вам беременности и родов!

Около 6% беременных женщин во время очередного УЗИ слышат тревожное заключение – «тазовое предлежание». Всем очевидно, что природа предусмотрела для крохи в утробе матери более естественное положение тела – головкой вниз. Головкой вперед легче продвигаться по родовым путям, рождаться в этот мир, именно головное предлежание не угрожает осложнениями.

А что же делать тем, у кого малыши решили расположиться иначе? Всегда ли тазовое предлежание – показание к проведению кесарева сечения? Чем оно опасно и можно ли заставить ребенка изменить положение тела? На все эти вопросы мы попробуем максимально полно ответить в этом материале.

Что это такое?

Тазовым предлежанием называют аномальное расположение плода в маточной полости, при котором к выходу в зону малого таза обращена не головка плода, а попа или нижние конечности. Головка же находится у дна матки. Малыш фактически сидит.

Тазовое предлежание относится к патологическим состояниям беременности, роды при нем также считаются патологическими. Ничего естественного в этом расположении плода нет. Тем не менее, около 4-6% всех беременностей протекают на фоне тазового предлежания плода.

Для акушеров каждый такой случай – настоящее испытание на профессионализм. Ведение беременности при тазовом расположении малыша, а также роды при этом расположении крохи требуют от медперсонала большого опыта и знаний.

В современном акушерстве все чаще предлагают женщине, чей малыш расположен попой вниз, сделать кесарево сечение. Но следует знать, что альтернатива операции есть – естественные роды. При тазовом предлежании риски осложнений в родах выше, но опытный и хорошо подготовленный врач вполне может провести родовой процесс успешно. Рождаться малыш, естественно, будет ножками вперед.

Виды

Понятие «тазовое предлежание» шире, чем кажется будущим мамам. Опытному доктору недостаточно знать, где находится головка малыша, ему нужно уточнить, какой частью нижней половины тела кроха расположен по отношению к малому тазу. Поэтому все тазовые предлежания имеют достаточно четкую и понятную классификацию.

Ягодичное

К выходу из малого таза при таком положении малыша прилегают ягодицы. Ягодичное предлежание может быть неполным, при этом прилегают к выходу из матки только ягодицы, а ноги согнуты в тазобедренных суставах и вытянуты вдоль туловища так, что пяточки оказываются у самого лица ребенка. Также ягодичное предлежание может быть смешанным (комбинированным) или полным, при котором попа прилегает вместе с ножками, кроха как будто сидит на корточках.

Неполное (исключительно ягодичное предлежание) встречается в 75% случаев всех тазовых предлежаний. Каждый пятый случай относится к полному или комбинированному (смешанному) ягодичному предлежанию.

Ножное

Под этим понятием подразумевается расположение к выходу из матки ножек плода. Ножное предлежание встречается значительно реже ягодичного. При полном ножном положении к выходу в малый таз прилегают обе ножки, слегка согнутые в коленях. Но такая картина – скорее редкость. Обычно наблюдается неполное ножное предлежание, при котором одна ножка прижимается к выходу из матки, а другая – согнута в колене и тазобедренном суставе и по уровню находится значительно выше первой.

Бывают и такие изобретательные малыши, которые располагаются к выходу в малый таз коленями. Это тоже вариант ножного предлежания – коленный. При нем малыш не сгибает ножки в тазобедренном суставе, зато сгибает их в коленных суставах, это выглядит, как будто малыш стоит на коленях в материнской утробе и обе коленки прижаты к выходу в малый таз.

Варианты ножного предлежания считаются наиболее опасными с точки зрения развития осложнений в процессе родов.

Опасности и риски

Тазовое предлежание в родах опасно развитием тяжелых осложнений. Воды могут излиться преждевременно, вместе с ними не исключено выпадение пуповины, ее частей и даже частей тела плода. Нередко у женщин развивается слабость родовых сил, когда схватки не приводят к раскрытию шейки матки. Нередко рождение ребенка тазом и ножками вперед приводит к острой гипоксии, гибели малыша, необратимым изменениям в его центральной нервной системе.

В процессе родов малыш может запрокинуть ручки, подбородок. Последнее наиболее опасно развитием инвалидизирующей родовой травмы, связанной с переломами, смещением шейных позвонков, головного и спинного мозга. Для матери такие роды опасны разрывами шейки матки, влагалища, возникновением сильных кровотечений.

Для ребенка последствия тазового предлежания могут быть довольно неприятными – это врожденный вывих бедра, патологии желудочно-кишечного тракта, почек и мочевыводящей системы, травмы, развитие ДЦП.

Однако опасности таятся не только в родах, но и во время беременности. В первой половине срока гестации тазовое предлежание плода увеличивает вероятность выкидыша, гипоксии, повышенными считаются и риски развития раннего гестоза. Во второй половине беременности женщине, чей малыш расположен головкой вверх, угрожают преждевременные роды, гестоз, в том числе и тяжелый, преждевременная отслойка плаценты.

У женщин с тазовым предлежанием плода на 60% повышены риски развития фетоплацентарной недостаточности и последующей гипотрофии плода. В состоянии нехватки полезных веществ, витаминов и кислорода у малыша недостаточно хорошо и быстро развиваются нервная и пищеварительная системы, есть проблемы с эндокринной системой и работой сердца и сосудов.

С 34-35 недели беременности, если ребенок не переворачивается в головное положение, замедляются темпы развития структур продолговатого мозга, что приводит к нарушениям работы гипофиза, коры надпочечников. Негативные изменения у ребенка, который занимает неверное положение в пространстве, происходят и в области половых органов – возникают отеки и кровоизлияния, в последующем у девочки может проявиться синдром истощенных яичников, а у мальчика – олигозооспермия или азооспермия . Среди детей с врожденными пороками сердца немало тех, кто провел все девять месяцев головкой вверх и попой вниз.

В числе врожденных случаев патологий опорно-двигательного аппарата около 40% приходится на такую причину, как тазовое предлежание плода во время беременности.

Причины

Медикам и ученым до конца непонятны механизмы развития патологии, достаточно трудно объяснить, почему малыш, которому природой положено находиться головкой вниз, занимает иное положение, которое не удобно ни для него, ни для его мамы. Поэтому о причинах как таковых говорить не принято, скорее, речь идет о предпосылках к тазовому предлежанию. А они могут быть весьма разнообразными.

Патологии матки и таза

Эта предпосылка считается наиболее распространенной. Занять правильное головное положение малышу могут мешать опухоли, фибромы матки, узкий таз, а также наличие на матке послеоперационных рубцов. Довольно часто предпосылками выступают анатомические особенности конкретной женщины – двурогая или седловидная матка. Повышенный тонус маточной мускулатуры также создает риск того, что малыш примет неправильное положение тела.

Нередко с тазовым предлежанием сталкиваются женщины, которые много раз рожали – из маточная мускулатура ослаблена, «растянута», она не может обеспечивать надежной фиксации плода. Нередко с тазовым предлежанием малыша сталкиваются женщины, которые раньше сделали много абортов, часто подвергались выскабливанию полости матки. Малыш инстинктивно старается занять такое положение, при котором его головка будет в том отделе матки, где спазмы случаются реже. Для женщин, которые перенесли несколько абортов, такой отдел – дно матки. Нижний ее сегмент напряжен.

Патологии плода

Достаточно часто в тазовом предлежании находятся детки, которые имеют грубые хромосомные аномалии и пороки развития. Так, по статистике, до 90% малышей с микроцефалией (уменьшенным объемом головного мозга), анэнцефалией (отсутствием головного мозга) и гидроцефалией (водянкой головного мозга) в материнской утробе расположены головкой вверх.

Тазовое предлежание нередко свойственно одному из двойни, если беременность многоплодная, и в этом случае положение ребенка в матке может быть никак не связано с какими- либо его патологиями.

Иногда неверное положение тела относительно выхода в малый таз – косвенный признак проблем с вестибулярным аппаратом у ребенка.

Количество околоплодных вод

При многоводии у плода больше простора для переворотов, кульбитов и кувырков. И это порой влияет на то, что малыш занимает неправильное положение тела внутри пространства матки. При маловодии движения ребенка, наоборот, затруднены, и перевернуться в правильное положение сложно.

Пуповина и плацента

Короткая пуповина ограничивает движения малыша, а слишком длинная довольно часто сочетается не только с тазовым предлежанием плода, но и с обвитием вокруг шеи или конечностей. Патологическое расположение плаценты также является предпосылкой к тазовому предлежанию – речь идет о предлежании плаценты или ее низком расположении.

Наследственность

Акушеры давно заметили, что чаще всего тазовое предлежание малыша развивается у беременных, которые сами были рождены в тазовом предлежании или всю беременность матери находились в таком положении.

Справедливости ради нужно заметить, что вышеуказанные предпосылки не всегда объясняют этот факт. Иногда тазовое предлежание фиксируется у крохи, у которого нет ни одной из этих предпосылок. Не все случаи тазового или косого тазового предлежания удается объяснить, как и не всегда удается понять, почему малыш, который располагался головкой вверх, всего за несколько часов до родов вдруг совершает невозможное и переворачивается в головное предлежание. Такое бывает редко, но в акушерстве и гинекологии имеется достаточно таких примеров.

Диагностика

До третьего планового скринингового УЗИ, а точнее, до 32-34 недель беременности положение плода не играет большой диагностической роли, ведь у малыша еще есть свободное место внутри матки, чтобы сменить положение тела самопроизвольно. Поэтому диагнозом тазовое предлежание на более ранних сроках не считается, это лишь констатация факта. Врач описывает положение плода, в котором его «застали» во время прохождения УЗИ.

После 34 недели шансы на переворот уменьшаются до ничтожных значений. Именно на 32-34 неделе тазовое предлежание звучит уже как диагноз. Тактика наблюдения за беременной меняется, заблаговременно решается вопрос о способе родоразрешения.

Тазовое положение малыша первым определяет врач-акушер. Для этого он использует так называемый метод Леопольда. Высота стояния дна матки превышает нормы, прощупывание руками медика через переднюю брюшную стенку будущей мамы определяет округлый элемент, достаточно подвижный, слегка смещенный правее или левее от срединной линии, проходящей через пупок. Это и есть головка малютки. Чтобы исключить ошибку, акушер использует вспомогательные методы: внизу живота пальпируется предлежащая часть, если это попа, то она не способна к подвижности. Также прослушивается сердцебиение малыша. Крошечное сердечко при тазовом расположении обычно стучит выше маминого пупка, чуть правее или чуть левее от него.

По расположению сердцебиения женщина может определить предлежание своего малыша и самостоятельно, при помощи фонендоскопа. Точки и пинки малютки, который находится головкой вверх, больнее и ощутимее чувствуются в нижней части живота, почти над лобком.

При влагалищном исследовании предположительный диагноз уточняется. Через передний свод влагалища доктор определяет более мягкую предлежащую часть. Головка, если положение плода головное, более твердая и плотная на ощупь.

После осмотра гинеколога женщине предложат пройти ультразвуковое исследование, которое должно расставить все на свои места. УЗИ определит не только положение малыша, но и важные для родоразрешения нюансы – разогнута ли его головка, есть ли обвитие пуповиной, какова предполагаемая масса тела малыша, есть ли у него патологии развития, где конкретно расположена плацента, какова степень ее зрелости.

Угол разгибания головки при этом имеет наибольшее значение. Если она разогнута и ребенок как бы смотрит вверх, то о самостоятельных родах речи быть не может, ведь слишком велики риски того, что при прохождении через половые пути кроха получит серьезные травмы позвоночника.

При установлении на УЗИ факта того, что малыш лежит неправильно, обязательно проводят УЗИ с допплером, а также КТГ, чтобы иметь все данные о возможных нарушениях в состоянии малыша, вызванных гипоксией.

Только по окончании обследования доктор сможет дать исчерпывающий ответ о перспективах дальнейшего ведения беременности и желаемом способе родоразрешения.

Естественный переворот плода

До 28-30 недели от женщины не требуется ровным счетом ничего. Врачи занимают наблюдательную позицию и настоятельно рекомендуют будущей маме больше спать, отдыхать, нормально питаться, принимать витамины и средства для снижения тонуса матки, чтобы не допустить гипотрофии плода и снизить риски фетоплацентарной недостаточности. С 30 недели врач может порекомендовать женщине заняться корригирующей гимнастикой.

Упражнения по Диканю, Шулешовой, Грищенко направлены на то, чтобы максимально расслабить мускулатуру матки и таза, дать возможность ребенку принять правильное положение, пока это еще возможно. Эффективность гимнастических упражнений в сочетании с дыхательной гимнастикой оценивается примерно в 75%. В большинстве случаев, если гимнастика помогла, ребенок переворачивается естественно, без принуждения в течение первой недели после начала занятий.

Гимнастика для переворота плода противопоказана женщинам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени и почек. Нежелательными занятия являются для женщин, имеющих рубцы на матке от хирургических операций или кесарева сечения в анамнезе, для будущих мам с признаками гестоза, угрозы преждевременных родов. При появлении нетипичных для срока гестации выделений из влагалища (водянистых, кровяных) гимнастика противопоказана.

Естественным способом детки могут принять головное положение у 70% повторнородящих женщин и примерно у трети беременных первенцами. Для достижения результата используют не только гимнастику, но и плавание в бассейне, а также психологическое воздействие. По мнению большинства акушеров, ребенок вполне может «внять» уговорам своей мамы и перевернуться. Если до 35-36 недели он этого не сделает, то с вероятностью 99% малыш останется в тазовом предлежании до самых родов.

Уповать на 1% его переворота уже во время схваток или незадолго до них не стоит.

Упражнения для переворота плода смотрите далее.

Акушерское переворачивание

Если гимнастика, плавание, правильное дыхание и соблюдение клинических рекомендаций до 35 недели не возымели на малыша никакого действия, может быть произведен принудительный акушерский переворот. Его также называют переворотом по методу Архангельского. Наружный переворот проводится исключительно у условиях стационара. Раньше врачи старались практиковать его на 32-34 неделе, сейчас считается наиболее разумным перевернуть ребенка вручную на сроке 35-36 или 36-37 недель.

У женщины должно быть достаточным количество околоплодных вод, переворот проходит под постоянным контролем УЗИ. Врачи контролируют сердечную деятельность малыша посредством КТГ как до поворота, так и в течение некоторого времени после него. Суть метода заключается в плавном осторожном одновременном перемещении головки и ягодиц плода по часовой или против часовой стрелки (в зависимости от положения спинки). Повернуть малыша удается не всегда, никто не даст гарантий, что метод Архангельского даст ожидаемый результат.

Акушерский переворот противопоказан женщинам, у которых есть угроза преждевременных родов, если ее таз очень узкий, если ее возраст на момент первых родов более 30 лет. Врачи не станут переворачивать принудительно малыша, если нет достаточной его подвижности, если у женщины наблюдается гестоз.

Метод Архангельского не применяют в случаях многоплодной беременности, при наличии рубцов на матке, а также при недостатке околоплодных вод (маловодии) или их переизбытке (многоводии).

Если тазовое предлежание малыша обусловлено анатомическими пороками развития матки, переворот вручную также не осуществляется. В последнее время все чаще акушеры отказываются от ручного переворота в принципе. Считается, что он повышает вероятность отслойки плаценты, обвития и асфиксии плода, нарушения целостности плодных оболочек. Медицина знает случаи, когда акушерский переворот заканчивался преждевременными родами, разрывом матки и травмированием плода.

Учитывая, что эффекта может не быть, а побочные «эффекты» могут быть, многие акушеры продолжают наблюдательную тактику до 37-38 недели беременности, после чего в плановом порядке госпитализируют будущую маму в роддом и выбирают метод родоразрешения.

Кесарево сечение или естественные роды?

Это главный вопрос, который мучает беременную и не дает покоя ее лечащему врачу. Именно его предстоит решить еще до 38 недели беременности. Мнение о том, что рожать при тазовом предлежании придется исключительно посредством операции кесарева сечения, ошибочно. Появиться на свет малыш, который сидит в матке головкой вверх, может разными способами:

• естественные роды, начавшиеся спонтанно;
• естественные роды, простимулированные в ПДР, чуть ранее или чуть позднее этой даты;
• плановое кесарево сечение.

Чтобы выбрать подходящую тактику родоразрешения, врачи пользуется специальной шкалой безопасности родов. Если общая сумма баллов превышает 16, считается, что рожать самостоятельно при тазовом предлежании женщина может. Баллы начисляются так:

• срок беременности – 37-38 недель – 0 баллов;
• срок беременности более 41 недели – 0 баллов;
• срок беременности 40-41 неделя – 1 балл;
• срок беременности 38-39 недель – 2 балла;
• крупный плод (от 4 килограммов) – 0 баллов;
• вес плода 3500 -3900 граммов – 1 балл;
• вес малыша от 2500 до 3400 граммов – 2 балла;
• ножное предлежание – 0 баллов;
• комбинированное (смешанное) предлежание – 1 балл;
• ягодичное – 2 балла;
• сильно разогнутая головка плода – 0 баллов;
• умеренно разогнутая головка – 1 балл;
• согнутая головка – 2 балла;
• незрелая шейка матки – 0 баллов;
• недостаточно зрелая шейка – 1 балл;
• зрелая шейка матки – 2 балла.

Также от 0 до 12 баллов дается за размеры таза – чем он шире, тем больше баллов женщина получит. И только сумма баллов показывает, можно ли рискнуть и родить самостоятельно или же лучше довериться опыту и квалификации хирургической бригады и родить путем кесарева сечения.

Нужно отметить, что утверждения многих беременных о том, что они не дадут согласия на операцию, которые часто звучат на женских форумах, посвященных вопросам беременности и родов, не имеют особого значения. Кесарево сечение, если баллов менее 16, проводят по медицинским показаниям и только тогда, когда есть большой риск травмировать ребенка при родах естественным путем.

Решение о плановом кесаревом сечении при тазовом предлежании всегда должно быть взвешенным.

Если женщине кажется, что ее направили на операцию просто из-за нежелания врача «возиться» с проблемными патологическими родами, нужно обратиться к заведующей женской консультацией и попросить назначить врачебную экспертную комиссию, которая еще раз подсчитает баллы рисков и даст свое заключение.

Для женщины, в отношении которой принято решение о возможно естественных родов, важно своевременно лечь в роддом. Нельзя дожидаться, когда схватки начнутся дома. Даже самый начальный, первый период родового процесса должен протекать под неусыпным контролем квалифицированного врача.

На этой стадии важно не допустить преждевременного разрыва плодного пузыря, излития вод, особенного их стремительного излития, ведь вместе с водами могут вывалиться петли пуповины и даже части тела малыша.

Как только схватки станут регулярными, а шейка матки раскроется на 3-4 сантиметра, женщине вводят спазмолитические препараты и обезболивающие средства, чтобы не допустить слишком быстрой родовой деятельности. На этой стадии подключается аппарат КТГ, весь процесс родов будет сопровождаться постоянным отслеживанием состояния сердечной деятельности плода. Для профилактики гипоксии женщине вводят курантил, кокарбоксилазу, сигетин и галоскорбин в растворах для инъекций.

Как только воды отойдут, врач внимательно оценит состояние малыша по КТГ, а также проведет внутривлагалищное исследование на предмет выпадения пуповинных петель или частей тела малыша. Если петли выпали, их попробует заправить обратно, но в случае неудачи на этой стадии женщину экстренно отправят в операционную для проведения кесарева сечения.

К слову, около 30% естественных родов при тазовом предлежании заканчиваются кесаревым сечением. И к нему морально следует быть готовой и самой женщине, и ее родственникам.

Прогнозировать течение родов, если малыш идет ножками или попой вперед, никто не может.

Во втором периоде родов, если все идет хорошо, женщине начинают вводить окситоцин, стимулируя сокращение и более быстрое раскрытие шейки. Как только она раскроется настолько, чтобы пропустить ягодицы ребенка, врачебная бригада проводит эпизиотомию – хирургическое рассечение промежности и задней стенки влагалища. Это поможет уберечь женщину от самопроизвольных разрывов и облегчит прохождение малыша.

Считается благоприятным признаком, если рождение головки происходит не позднее, чем через 5 минут после рождения туловища малыша. В процессе появления малыша на свет- акушер может пользоваться разными методиками. При одной ягодицы поддерживаются вручную без попыток вытянуть их или как-то ускорить процесс, при другой малыша аккуратно извлекают за одну или обе ножки, за паховый сгиб. Вариантов в третьем периоде родов множество, все зависит от того, как протекают роды, как будет рождаться сам малыш.

Промедление или невнимательное отношение персонала к такой роженице может привести к острой гипоксии, гибели плода, к получению им тяжелых травм, которые навсегда сделают из ребенка инвалида.

Именно поэтому женщине, которой предстоят роды в тазовом предлежании, следует с большой ответственностью подойти к выбору родовспомогательного учреждения, врача, еще раз взвесить все риски.

Послеродовый период

Послеродовый период после таких родов мало чем отличается от аналогичного периода при непатологических родах. Женщине не стоит бояться, что она дольше времени проведет в постели или не сможет заботиться о новорожденном. Если не возникло осложнений, не открылось кровотечения, то из родзала новоиспеченную маму переводят в палату, где она сможет отдохнуть, а ребенка направляют в детское отделение, где к нему будет особое отношение.

Всех малышей, которые появились на свет ножками или попой вперед, даже если видимых осложнений в родах не возникло, более внимательно наблюдают неврологи, ведь некоторые последствия патологических родов могут иметь достаточно отдаленный характер. Не исключено, что на кормление такого малыша принесут позже, чем других детей, часто малышам после рождения нижней частью тела вперед требуется реанимационная поддержка.

Такие новорожденные нуждаются в диспансерном наблюдении врача-невролога до достижения ими трехлетнего возраста.

Если же проявятся патологии, то диспансерный учет для ребенка может стать пожизненным.

Памятка для мам

Беременность на фоне тазового предлежания имеет свои особенности, и женщине нужно помнить, что:

Дородовый бандаж, если ребенок расположен головкой вверх, можно носить только до 30 недели беременности. Если потом у малыша сохраняется неправильное положение тела в пространстве, носить бандаж нельзя.

Перед родами или незадолго до них у беременных опускается живот – головка плода при головном предлежании прижимается к выходу в малый таз. При тазовом предлежании опущения живота не происходит до самых родов.

Акушерский поворот (versio obstetrica) направлен на изменение неправильного положения плода на продольное. При тазовом предлежании поворот производится на головку. В настоящее время акушерский поворот производится крайне редко в связи с малой эффективностью (плод часто возвращается в первоначальное положение) и риском осложнений.

При наружном акушерском повороте используют только наружные приемы через брюшную стенку без какого-либо воздействия со стороны влагалища. Наружно-внутренний поворот плода предполагает действие двух рук, из которых одна вводится в полость матки, вторая способствует повороту снаружи. В большинстве случаев производится поворот на ножку плода. У многорожавших, при перерастянутой матке косое и поперечное положение плода иногда легче переводится в тазовое предлежание.

Варианты классического акушерского поворота:
- поворот на ножку;
- поворот на ножки;
- поворот на ягодицы;
- поворот на головку.

Эффективность поворота невелика, после его проведения часто вновь плод возвращается в тазовое предлежание.

В связи с внедрением в практику УЗИ и β-адреномиметиков возродился интерес к наружному акушерскому повороту на головку. УЗИ дает возможность проследить за перемещением плода, а введение β-адреномиметиков способствует расслаблению миометрия.

Показания к применению:
Акушерский поворот плода производится при неправильном положении плода: поперечном или косом. При тазовом предлежании поворот производится на головку. Неправильные положения плода встречаются с частотой 0,2-0,4%. Тазовое предлежание наблюдается в 3 - 5% беременностей. О положении плода можно говорить с 22 недель беременности, особенно в случае угрожающих преждевременных родов. Неправильное положение может быть временным, особенно при косом положении плода и у повторнородящих женщин.

С началом родовой деятельности положение ребенка может самопроизвольно исправиться. Поэтому более правильно говорить о неправильном положении при развитии родовой деятельности.

Причины, приводящие к неправильному положению плода, разнообразны.
Основное значение имеют следующие факторы:
- снижение тонуса миометрия, дряблость передней брюшной стенки, что особенно характерно для многорожавших женщин;
- аномалии развития и опухоли матки;
- аномалии развития плода (опухоли шеи, крестцово-копчиковые тератомы, гидроцефалия);
- чрезмерная или резко ограниченная подвижность плода;
- многоводие или маловодие;
- предлежание плаценты;
- аномалии костей таза (сужение размеров, особенности строения, пороки разви-тия, опухоли, травматические повреждения);
- многоплодная беременность.

Диагностика неправильного положения плода
Поперечное и косое положение плода в большинстве случаев диагностируют без особых трудностей.

Предварительный диагноз неправильного положения плода устанавливают в сроке беременности 30 нед, окончательный - в 37-38 нед.

К признакам неправильного положения плода относятся:
- форма матки - вытянута в поперечном направлении;
- увеличение окружности живота при относительно небольшой высоте стояния дна матки;
- при использовании приемов Леопольда в дне матки отсутствует какая-либо крупная часть плода, которая обнаруживается в боковых отделах матки;
- сердцебиение плода лучше всего прослушивается в области пупка;
- позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка определяется слева, при второй - справа;
- вид плода определяется по спинке: спинка обращена вперед - передний вид, спинка назад - задний.

Влагалищное исследование, сделанное во время беременности или в начале родов при целом плодном пузыре подтверждает отсутствие предлежащей части. После излития околоплодных вод при достаточном раскрытии шейки матки (45 см) можно определить плечо, лопатку, остистые отростки позвонков, паховую складку.

УЗИ - наиболее информативный метод диагностики, который позволяет определить не только неправильное положение, но и предполагаемую массу тела плода, положение головки, локализацию плаценты, количество околоплодных вод, обвитие пуповиной, наличие аномалий развития матки, плода, ее опухоли.

Течение и тактика ведения беременности
Беременность при неправильном положении плода проходит без особых отклонений от нормы. Повышается риск преждевременного излития околоплодных вод, особенно в III триместре.Наибольший риск представляют роды в поперечном положении, которые являются патологическими. Спонтанное родоразрешение через естественные родовые пути жизнеспособным плодом в этом случае невозможно. Если роды начинаются дома или за роженицей нет достаточного наблюдения, то осложнения могут начаться уже в первом периоде. При поперечном положении плода нет деления околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины или ручки плода. Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение плода. Единственным способом родоразрешения при поперечном положении плода вне зависимости от срока беременности является кесарево сечение.

Исправление неправильного положения плода
При диагностике неправильного положения плода после 30 недель первоначально возможно проведение корригирующей гимнастики. Противопоказаниями к выполнению гимнастических упражнений являются угроза преждевременных родов, предлежание плаценты, низкое прикрепление плаценты, анатомически узкий таз II-III степени и другие состояния.

Рекомендуют положение на стороне, противоположной позиции плода, коленно-локтевое положение по 15 мин 2-3 раза в сутки. Методы физических упражнений были предложены И.И. Грищенко, А.Е. Шулешовой и И.Ф. Диканем.

Исправление неправильного положения плода путем наружного акушерского поворота возможно с 32 нед беременности и должно выполняться только в условиях акушерского стационара, так как в случае возникновения осложнений показано экстренное абдоминальное родоразрешение.

В большинстве случаев при выжидательной тактике ведения беременности плоды, которые имели неправильное положение, располагаются продольно к началу родов. Только менее 20% плодов, которые располагались поперечно до 37 нед беременности, остаются в таком положении к началу родов. Таким образом, ожидание срока родов уменьшает число ненужных попыток наружного поворота.В случае сохранения косого или поперечного положения плода к моменту родов может быть осуществлена попытка наружного поворота плода на головку при доношенной беременности или с началом родовой деятельности. После успешного исправления положения плода возможно проведение индукции родов. Наружный поворот плода на головку в случае доношенной беременности приводит к увеличению числа физиологических родов в головном предлежании. После успешного наружного поворота на головку реже встречаются обратные спонтанные повороты.

Перед операцией беременной объясняют цель и сущность проводимой манипуляции и оформляется информированное согласие на ее выполнение. Условия проведения наружного акушерского поворота:
- удовлетворительное состояние беременной и плода, отсутствие аномалий развития;
- наличие одного плода;
- предполагаемая масса тела плода - нормальный тонус матки;
- нормальное расположение плаценты;
- достаточная подвижность плода в матке;
- достаточное количество околоплодных вод, целый плодный пузырь;
- нормальные размеры таза;
- наличие опытного квалифицированного специалиста, который владеет техникой поворота;
- возможность проведения ультразвуковой оценки положения и состояния плода до и после проведения поворота;
- готовность операционной для предоставления экстренной помощи в случае возникновения осложнений.

При возникновении трудностей при повороте операцию следует прекратить. Противопоказания к наружному акушерскому повороту
- отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (привычное невынашивание, перинатальные потери, бесплодие в анамнезе и т. п.);
- экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек и т. п.);
- многоплодная беременность;
- излитие околоплодных вод;
- аномалия расположения плаценты;
- крупный плод, обвитие пуповиной шеи и туловища плода;
- дистресс плода;
- осложнения беременности (преэклампсия, угроза преждевременных родов, многоводие, маловодие, кровотечение, отслойка плаценты, гипоксия плода);
- изменения родовых путей (сужение таза и экзостозы, опухоли и рубцовые деформации шейки матки и влагалища);
- наличие рубца на матке;
- миома матки больших размеров, множественная, с низкой локализацией узлов, опухоли придатков.

Техника проведения наружного акушерского поворота
Перед проведением операции обязательно выполняется УЗИ, при котором оценивают состояние плода, его размеры, расположение плаценты, пуповины, при необходимости производится допплерометрия, определяются возможные противопоказания.

Также оценивается готовность женского организма к родам. Подготовка к операции заключается в опорожнении кишечника и мочевого пузыря. Операцию, особенно у повторнородящих женщин, можно делать без наркоза. Однако, возможно за 30 минут до операции введение 1 мл 1% раствора промедола. За 20 мин до начала поворота на головку при тазовом предлежании плода или неправильным его положении начинают внутривенное капельное введение β-адреномиметиков, которое продолжают во время поворота. При косых положениях плода нужно уложить роженицу на тот бок, в сторону которого отклонена предлежащая часть. Например, при первой позиции, женщину укладывают на левый бок. При таком положении дно матки вместе с ягодицами плода отклоняется влево, а головка - в противоположную сторону, ко входу в малый таз.

Операцию наружного акушерского поворота осуществляют под контролем УЗИ и непрерывным кардиотокографическим мониторированием. Беременную укладывают на жесткую кушетку на спину, ноги слегка согнуты и притянуты к животу.В момент проведения операции необходимо присутствие анестезиолога и нео-натолога в связи с риском развития осложнений и возникновением показаний для экстренной операции кесарева сечения.

Техника поворота на головку при тазовом предлежании плода
Врач сидит с правой стороны (лицом к лицу беременной) на краю кушетки. Операцию производят двумя руками. Одна рука располагается на тазовом конце, вторая - на головке.

При первой позиции плода тазовый конец отводят влево, при второй позиции - вправо. Планомерно, осторожно и постепенно тазовый конец плода смещают по направлению к спинке, спинку - по направлению к головке, а головку - ко входу в таз.

Ладонью с разведенными пальцами охватывают головку плода, продвигают ее так, чтобы затылок не только прошел над плоскостью входа в малый таз, но и продвинулся несколько дальше от центральной точки лонного сочленения. Такое положение затылка дает возможность головке во время родов вставиться в таз матери в согнутом положении. Второй рукой ягодицы переводятся на дно матки. Все эти манипуляции следует делать настойчиво, но крайне бережно. После успешного поворота в 80% наблюдений происходят роды в головном предлежании, у остальных сохраняется тазовое предлежание.

После операции наружного поворота не исключена возможность рецидива, поэтому необходимо закрепить продольное положение плода. С этой целью Архангельский предложил особый бандаж в виде ленты шириной 10 см, который фиксируют на животе беременной на уровне пупка или несколько ниже него; это способствует увеличению вертикального и уменьшению горизонтального диаметра матки. Бандаж не следует снимать в течение 1-2 недель для исключения возможности перехода плода в поперечное положение. Удержание продольного положения плода после наружного поворота на головку можно произвести при помощи двух валиков, скатанных из простынь, положенных по обеим сторонам плода, с последующим бинтованием живота.

Техника наружного поворота при поперечном и косом положении плода
Как правило, при поперечном и косом положении плода осуществляют поворот на головку. Беременной опорожняют мочевой пузырь и укладывают ее на жесткую кушетку на спину с согнутыми в коленях ногами. Акушер располагает руки на головке и тазовом конце, головку смещает ко входу в таз, а тазовый конец - к дну матки. Если спинка плода обращена ко входу в таз, то сначала создают тазовое предлежание (чтобы не привести к разгибательному предлежанию головки), а затем поворотом туловища плода на 270° переводят плод в головное предлежание. Наружный поворот по Виганду предполагает одновременное воздействие на головку и ягодицы, руководствуясь исключительно легкостью перемещения, без учета позиции плода, последний постепенно переводят в продольное положение. Переведение плода из поперечного в косое положение выполняют при помощи отдельных движений руки, напоминающих удары пальцев по затылку.

При выполнении указанных технических приемов плод после поворота оказывается в переднем виде. При такой технике плод, сохраняя правильное членорасположение и форму овоида, остается в положении сгибания, что наиболее благоприятно для вращения его в полости матки. Недостатками наружного поворота плода при выжидательной тактике ведения беременности является возможность преждевременного разрыва плодного пузыря и начало родов до запланированной попытки осуществления этой процедуры. Риск осложнений при проведении наружного поворота уменьшается, так как процедура происходит непосредственно в родовом отделении с беспрерывным мониторингом состояния плода.

Осложнения при проведении наружного акушерского поворота
Наиболее частыми осложнениями при проведении наружного акушерского поворота являются: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дистресс плода, разрыв матки. В случае осторожного и квалифицированного выполнения внешнего поворота плода на головку частота осложнений не превышает 1%. В случае развития осложнений показано проведение экстренного кесарева сечения.

Наружно-внутренний поворот плода
Классический акушерский комбинированный наружно-внутренний поворот плода направлен на изменение неправильного положения плода на продольное. Комбинированный поворот, как правило, производится на ножку. Классический комбинированный (наружно-внутренний) поворот плода на ножку предполагает действие двух рук, из которых одна вводится в полость матки, вторая способствует повороту снаружи.

Виды классического акушерского поворота:
- наружно-внутренний классический (комбинированный) - при полном открытии зева шейки матки;
- наружно-внутренний (комбинированный) - при неполном открытии зева матки - по Брекстону Хиксу.

За последние 5 лет исследований, касающихся выполнения акушерского поворота и оценке его эффективности не проводилось.